正视存在问题  强化服务管理  促进“新农合”健康发展

发布时间:14-02-24 字体:【  】  【关闭窗口】

建立新型农村合作医疗制度,是新时期农村卫生工作的重要内容,对提高农民健康水平、促进农村经济发展、维护社会稳定具有极其重要的意义。

一、新型农村合作医疗取得显著成绩

新型农村合作医疗作为"德政工程、民心工程",在我市引起各级党委、政府的高度重视,在相关部门积极有力的推动下成效斐然。自2003年推行"新农合"制度以来,我市参合农民覆盖率已从200356.6%上升到200691.6%2007年全市参合农民数已达346万多人,参合率达97.03%,超过省市政府工作目标要求,居苏北领先地位。

"新农合"极大地缓解了农民群众"看病难、看病贵"的问题,相当一部分群众因此而摆脱"因病致贫、因病返贫"的困境。仅2007年前3个季度,就有77万农民享受门诊报销,7.4万农民享受住院报销,其中报销5000元以上的有4741人,报销万元以上的有775人。"新农合"在构建和谐社会的进程中发挥了积极作用,实现了政府得民心,农民得实惠,卫生得发展的三赢局面。

二、正确对待新型农村合作医疗运行过程中存在的问题

我市新型农村合作医疗已经形成了"政府部门筹资、医疗单位看病、农民群众获得补偿、全社会共同监督"的良好运行机制,但是,作为一项长期性的制度安排,它的管理水平和服务能力还远不适应实际工作的需要。在资金使用管理、医疗机构服务质量等方面还有潜藏风险,必须引起足够的重视并予以防范。这些问题主要体现在以下几个方面:

(一)实际补偿比例不高。按省卫生厅的要求,2007年农民患病发生的费用实际补偿比例应达到30%,2010年要达到35%,但我市2007年实际补偿比例平均数不足30%,少数县区远低于这一比例。一方面,患大病转上级医院补偿比例下调幅度太大,有的地方从乡镇到市三级医院报销比例减少20%以上,这样形成重病大病补偿明显减少,不能充分发挥新型农村合作医疗大病救助作用。另一方面,报销补偿方案分段太细,万元以内报销比例偏低,而这一段恰恰是多数患病人群的医疗花费,形成多数人受益偏少的局面。

(二)医药费用增长较快。新型农村合作医疗制度的建立,一定程度上拉动了医疗消费,农民群众敢去看病了。但是,少数医疗机构自律性较差,趋利现象严重,导致医疗费用存在明显不合理上升。据统计200719月份,我市"新农合"次均住院费用达到3690元,少数医疗机构次均住院费用同比增长30%以上,均居苏北五市前列。有些医务人员不能认真执行用药目录规定,目录外用药不合理增多,重复检查和治疗在医疗机构内部未能实施有效监管和控制,少数单位存在无人管和不服管现象,导致医疗费用上涨太快。这一问题在二级以上医疗机构表现尤为突出。

(三)市县区合管办管理能力不强,人员和办公经费落实不到位。目前,我市各县(区)均已建立新型农村合作医疗管理办公室,但有的合管办工作人员专业性不强,责任心不够;有的兼职管理,工作要求难落实,监管水平低;有的县区不能保证基本的办公条件,难以正常开展工作,造成基金在使用过程中频频出险,冒名顶替、张冠李戴时有发生。城镇职工医保和商业保险中常见的问题,在"新农合"中都会以不同形式再现。如有的医疗机构工作人员,有的保险公司业务员参与骗保,个别数额巨大。目前我市尚无市级管理机构,也无专职管理人员,面对巨额参保基金和薄弱的管理,令人心悸。

(四)部门沟通不充分,配合不协调。"新农合"中,财政部门对基金的封闭运行和使用、审计部门对基金使用的年度审计管理、卫生部门对基金"三合理"使用以及服务提供的满意度等方面出现的新情况新问题,缺乏积极沟通机制,不主动通报,甚至有刻意瞒报行为。保险机构参与基金兑付,还存在基金使用不透明、监管检查有阻力的问题。人员频换、业务不精、责任心不强,个别人员动歪脑筋,出现刑事犯罪。

(五)乡镇卫生院的基础条件与新型农村合作医疗的发展不协调。受经济条件的限制,不少乡镇卫生院基础设施建设投入不足,房屋简陋,设备陈旧,人才严重匮乏,医疗条件落后,医疗技术水平不高,难以满足广大农民日益增长的医疗需求,直接影响农民群众参加新型农村合作医疗的积极性。

三、努力推进新型农村合作医疗制度健康发展

党的十七大把"病有所医"、"建立基本医疗卫生制度,提高全民健康水平"作为以改善民生为重点的社会建设的主要内容。"新农合"是全面小康社会的重要指标,是构建和谐社会、落实科学发展观的具体体现。针对我市"新农合"发展中的问题,提出以下建议:

(一)要尽快健全和完善全市"新农合"管理平台。根据卫生部和省政府的要求,给合我市实际需要,尽快改变市本级一无机构二无网络的现状。要加大投入建立市级"新农合"信息管理网络系统,为以省为单位管理做好准备。"新农合"涉及的资金筹集、资金管理、资金使用、兑付状态、服务合理性等许多方面都需要有一个市级管理机构,应该尽快在机构编制、人员、经费等方面予以解决。同时要尽快完善市县区合管办建设。应按省市政府文件要求,县(区)合管办按编制配齐人员,配备胜任业务工作的专业人员,将工作经费列入财政预算。实现有人办事、有钱办事、有条件办事的目标。

(二)要进一步加强对基金使用的监管。要认真落实基金封闭运行的要求,切实做到管用分开,钱帐分离,收支两条线。要加强部门之间的配合,协同推进制度建设,创造良好的制度运行环境。财政部门要关注基金筹集到位情况和封闭运行状态。严格禁止以上年节余抵冲下年拨款的套骗行为。基金使用要保证累计节余不超过10%的风险基金,又要防止基金沉淀过多,而农民不能受益的现象。市县两级审计部门的年度审计报告都应向"新农合"管理机构通报,强化问题整改的力度。卫生部门要根据基金筹集情况,不断调整和完善新农合管理办法,努力扩大受益面,提高实际补偿比。要简化报销分段,万元以下医疗费用报销比例提高到50%以上,满足大多数患病农民的补偿需求。对传染病、精神病患者实行特殊政策,实行全市一卡通,报销比例提高到一级医院标准,缓解这部分病患家庭负担,减少潜在的社会危害和影响。要发挥基层群众性的监管职能,充分调动监委会农民代表的积极性,早发现、早纠正、早防范、早遏制一些苗头性问题,防止基金流失。

(三)要加大对定点医疗机构管理的力度。"新农合"这项制度能否长期坚持,农民能否满意并切实获益,在很大程度上取决于各级医疗机构和医务人员的自律性。合作医疗基金风险中,以医疗服务机构的各种不规范行为、过度服务为危害大、发生概率高,各级政府必须下决心予以治理。特别是问题多、矛盾大、费用上涨太快,群众意见较大的机构,要坚决实行"三退出"制度。卫生部门要积极开展"新农合"管理合格达标活动,将其列入政府工作目标,针对每年出现的新情况新问题,制定硬性指标作为考核内容,加大管理力度,规范医疗行为,积极推行"三合理"规范要求。要建立经常性的检查监管机制,严格控制医疗费用不合理上涨,平均费用上涨超过上年20%的部分和目录外用药超过10%的部分应由服务机构或相关人员承担。

(四)要加强农村卫生服务网络建设,切实提高农村卫技人员素质。继续加大农村卫生机构的标准化、规范化建设,彻底改变脏、乱、差的落后面貌,加快农村卫技人才的培训、引进工作,使其能够与农村初级卫生保健制度的任务相适应,使"六位一体"的功能得到落实。农村卫生基础加强了,"新农合"的初衷才能实现,农民才能"小病在社区,大病进医院",才能真正做到"有地方看病,方便看病,看得好病,看得起病"。

(该篇为民革市委在政协淮安市六届一次会议上的大会发言)